Evaluacion de Bienestar – Coral Academy 2026 Información Del Paciente Y ConsentimientoNombre* Nombre Segundo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo* Masculino Femenino Dirección* Numero y nombre de la calle Ciudad Estado Código postal Dirección de correo electrónico (Debe ser solo de usted.)* Teléfono celular (Debe ser solo de usted.)*Empleador*Coral Academy – Las VegasCoral Academy – RenoHistorial de DiabetesUsted tiene Diabetes Tipo 2 (DM2)?* Si No Ha tenido Usted Diabetes Tipo 2 por 10 años o más? Si No Usted tiene Diabetes Tipo 1 (DM1)?* Si No Ha tenido Usted Diabetes Tipo 1 por 10 años o más? Si No Uso de Tabaco:*NoSiPasadoCitasSeleccione un lugar*Coral Academy – April 08 2026 Calendario (haga clic en la fecha seleccionada; elija la hora de la cita; luego presione enviar).* April 2026 Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 April 8, 2026 12:00 PM 12:10 PM 12:20 PM 12:30 PM 12:40 PM 12:50 PM 1:00 PM 1:10 PM 1:20 PM 1:30 PM 1:40 PM 1:50 PM 2:00 PM 2:10 PM 2:20 PM 2:30 PM 2:40 PM 2:50 PM 3:00 PM 3:10 PM 3:20 PM 3:30 PM 3:40 PM 3:50 PM HiddenFor administrative use only: HiddenExportStatusWSHiddenExportDate MM slash DD slash YYYY NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
