Evaluacion de Bienestar – Washoe County School District 2026 Evaluacion de Bienestar – Washoe County School District 2026 Información y consentimiento del pacienteNombre* Nombre Segundo Nombre Apellido Número de seguro social*Fecha de nacimiento*MonthMonth123456789101112DayDay12345678910111213141516171819202122232425262728293031YearYear202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Género* Masculino Femenino Etnia*Seleccione una opciónIndio(a) americano(a) o nativo(a) de AlaskaNegro o afroamericanoAsiático(a) / isleño(a) del PacíficoDel sur de AsiaHispano(a) / latinoamericano(a)Blanco(a) / caucásico(a)No caucásico(a) / otro(a)El riesgo para la salud puede variar según el origen étnico.Dirección* Calle Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Número de teléfono (Debe ser único para usted).*Dirección de correo electrónico (debe ser única para usted)* BiometríaAltura (pies)*Seleccione una opción1'2'3'4'5'6'7'Altura (pulgadas)*Seleccione una opción0"1"2"3"4"5"6"7"8"9"10"11"12"Peso (libras)*Seleccione una opción60616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231232233234235236237238239240241242243244245246247248249250251252253254255256257258259260261262263264265266267268269270271272273274275276277278279280281282283284285286287288289290291292293294295296297298299300301302303304305306307308309310311312313314315316317318319320321322323324325326327328329330331332333334335336337338339340341342343344345346347348349350351352353354355356357358359360361362363364365366367368369370371372373374375376377378379380381382383384385386387388389390391392393394395396397398399400Consumo de tabaco:*NoSiPasadoPreguntas sobre salud¿Tiene un Doctor de atención primaria?*Seleccione una opciónSiNo¿Tiene alguna enfermedad crónica?*Seleccione una opciónSiNoEn una escala del 1 al 10, ¿qué tan estresado te sientes la mayoría de las semanas?*Seleccione una opción12345678910Donde 1 representa un nivel bajo de estrés y 10 representa un nivel alto de estrés.¿Cuántos días a la semana te mueves deliberadamente durante más de 30 minutos?*Seleccione una opción1234567¿Siente que su carga de trabajo es manejable?*Seleccione una opciónSiNo¿Sabe cómo acceder a recursos de salud mental a través de su trabajo?*Seleccione una opciónSiNo¿Desea realizarse análisis de sangre avanzados? (Requiere un costo adicional)* Si No CBC $15.0 – Hemograma completo TSH $15.0 – Hormona estimulante de la tiroides Free T4 $40.0 – Tiroxina libre: ayuda a diagnosticar una enfermedad tiroidea. Vitamina D $55.0 – Vitamina D HgB A1c $15.0 – Hemoglobina A1c: mide los niveles promedio de azúcar en sangre de los últimos 3 meses y ayuda a analizar el riesgo de diabetes. NMR w/IR Score $50.0 – Mide la cantidad de LDL que circula en el organismo. LP(a) $40.0 – Mide el riesgo de enfermedad cardíaca. CMP $15.0 – Panel metabólico completo GlycA $20.0 – GlycA Testosterona $55.0 – Testosterona Evaluación de su laboratocrio con una dietista $75 / cita de media hora (30mins) Total $0.00 Credit Card American ExpressDiscoverMasterCardVisaSupported Credit Cards: American Express, Discover, MasterCard, Visa Card Number Month010203040506070809101112 Year20262027202820292030203120322033203420352036203720382039204020412042204320442045 Expiration Date Security Code Cardholder Name CitasSeleccione una ubicación:*WCSD Special Event (Tuesday, October 20, 2026) – Incline High School – 499 Village Blvd. Incline Village, NV 89451 WCSD Special Event (Thursday, October 22, 2026) – Spanish Springs High School – 1065 Eagle Canyon Dr, Sparks, NV 89441 WCSD Special Event (Saturday, October 24, 2026) – SpecialtyHealth – 2415 B Pyramid Way Sparks, Nevada 89431 WCSD Special Event (Tuesday, October 27, 2026) – Wooster High School – 1331 E Plumb Ln, Reno, NV 89502 WCSD Special Event (Wednesday, October 28 2026) – Damonte Ranch High School – 10500 Rio Wrangler Parkway, Reno, NV 89521 WCSD Special Event (Thursday, October 29, 2026) – Hug High School – 3530 Sullivan Ln, Sparks, NV 89431 WCSD Special Event (Saturday, November 14, 2026) – SpecialtyHealth – 2415 B Pyramid Way Sparks, Nevada 89431 WCSD At SpecialtyHealth during business hours – 2415 B Pyramid Way Sparks, Nevada 89431 Labcorp Calendario (Haga clic en la fecha seleccionada, elija la hora de la cita y, a continuación, pulse enviar).* October 2026 Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 October 20, 2026 6:00 AM 6:10 AM 6:20 AM 6:30 AM 6:40 AM 6:50 AM 7:00 AM 7:20 AM 7:30 AM 7:40 AM 8:10 AM 8:20 AM 8:40 AM 8:50 AM If you select LabCorp option. After you submit your HQ; the LabCorp scheduling link will appear in your email. (Please schedule your appointment for 2+ business days from now.)This field is hidden when viewing the formFor administrative use only:This field is hidden when viewing the formEmployer112This field is hidden when viewing the formExportStatusWSThis field is hidden when viewing the formExportDate MM slash DD slash YYYY
